Bei der Früherkennung von Brustkrebs spielt die Mammografie seit Jahren eine bedeutende Rolle. Umstritten ist allerdings, ob diese Vorsorge-Methode überhaupt sinnvoll ist. Die Diskussionen über krebsfördernde Strahlenbelastungen, trotz Screening unerkannt gebliebene Tumoren und die Häufung von Falschdiagnosen, die zu unnötigen Operationen und Ängsten führen, reißen nicht ab. Diskussionen über Sinn und Unsinn des teuren Mammografie-Screening-Programms addieren sich dazu. Die Meinungen über die Mammografie sind und bleiben gespalten – aber zuverlässigere Alternativen zur Mammografie sind bisher nicht vorhanden.
Was ist eine Mammografie?
Die Mammografie ist ein bildgebendes Vorsorgeverfahren. Dank diesem kann die weibliche Brust mit Röntgenstrahlen durchleuchtet werden. Während dieses Verfahren früher nur zur weiteren Abklärung angewendet wurde, wenn eine Frau einen Tastbefund vom Arzt mitbekommen hatte, wird es heute weitgehend präventiv eingesetzt.
Ab einem bestimmten Alter können Frauen die Mammografie als kostenlose Vorsorgeuntersuchung nutzen. Frauen, die dank familiärer Krebserkrankungen im Bereich der Brust erhöhte Risiken haben, an Brustkrebs zu erkranken, werden vom Frauenarzt in ein Screening-Programm aufgenommen. Eine positive Diagnose bedeutet in vielen Fällen, dass eine Brustkrebserkrankung vorliegt. Eine falsch-positive Diagnose erweist sich jedoch im Nachhinein als Fehlalarm.
Eine negative Diagnose muss jedoch nicht automatisch bedeuten, dass tatsächlich keine Tumorneubildung im Bereich der Brust vorliegt. Sie bedeutet lediglich, dass keine solche erkannt wurde. Im Zweifelsfall bedeutet das weitere Untersuchungen. In anderen Fällen wiegen sich die Betroffenen fälschlicherweise in Sicherheit. Der Tumor wächst weiter, bis er von jemandem bemerkt wird. Damit sinken auch die Chancen, den Brustkrebs zu überleben.
Wie verläuft die Untersuchung konkret?
Die Aufnahmen der Brust werden in einem abgedunkelten Raum in einer spezialisierten Röntgenpraxis durchgeführt. Diese muss für Mammografie-Screenings zertifiziert worden sein.
Eine Röntgenassistentin sorgt dafür, dass jede Brust einzeln exakt im Gerät positioniert wird. Dann wird die Brust in dieser Position fixiert. Die Röntgenassistentin fertigt von jeder Brust zwei Bilder an, die die Brust aus unterschiedlichen Winkeln betrachten. Bei Aufnahme eins wird die Strahlung von oben nach unten ausgerichtet. Bei Aufnahme zwei wirken die Röntgenstrahlen schräg von der Mitte und von da aus zur Seite hin. Die Untersuchung selbst kommt mit relativ geringer Strahlenbelastung aus.
Die erzeugten Bilder werden von zwei speziell geschulten Medizinern begutachtet. Diese müssen einen Tumor von einer Kalkablagerung oder festem Drüsengewebe unterscheiden können. Durch die beiden unterschiedlichen Aufnahmepositionen entsteht ein räumlicher Eindruck. Der Abgleich mit den Aufnahmen voriger Mammografie-Untersuchungen ist am PC möglich, falls Unsicherheiten betreffs der Relevanz von Läsionen auftreten.
Wie sinnvoll ist diese Untersuchung?
Über Sinn und Unsinn der Mammografie wird viel diskutiert. Die Forscher sind über den Nutzen der Mamma-Diagnostik genauso uneins, wie die Betroffenen, die sich in einem Screening-Programm befinden. Nach diversen Studien mehren sich die Erkenntnisse, dass das Mamma-Screening Grenzen hat. Auch wenn derzeit keine Alternativen, sondern nur ergänzende Diagnoseverfahren für die Früherkennung zur Verfügung stehen, sollte die Kritik an der Mammografie dazu führen, bessere Diagnoseverfahren zu entwickeln.
Klar ist: Obwohl viele Frauen in einem Screening-Programm aufgenommen wurden, wurden dadurch kaum Brustkrebstote verhindert. Eine dänische Kohorten-Studie belegte, dass die Brustkrebs-Mortalität bei der untersuchten Bevölkerungsgruppe nicht geringer war als zehn Jahre zuvor. Daher halten viele Forscher den Nutzen des Mammografie-Screenings für fragwürdig. Frühere Studienergebnisse, die besser ausfielen, waren offensichtlich fehlerbehaftet.
Demnach wurden durch die Mammografie nicht einmal zehn Prozent so viele Krebstote verhindert, wie angenommen. Auch in England oder Schweden spielte es kaum eine Rolle für die Brustkrebs-Mortalität, ob ein Screening durchgeführt wurde oder nicht. Mancher Mediziner fragt sich nun, ob eine Mammografie-Untersuchung alle zwei Jahre eine Überdiagnostik darstellt. Die Mammografie ist zweifellos geeignet, um kleineren und langsam wachsenden Tumoren auf die Spur zu kommen. Ob diese jedoch zu raumgreifenden und metastasierenden Karzinomen werden, ist nicht immer gesagt. Schätzungen besagen, dass das nur bei der Hälfte aller frühzeitig entdeckten Tumoren der Fall ist.
Zudem können auch Screening-unabhängige Faktoren die Sterblichkeitsrate absenken. Damit ist der Nutzen der Mammografie relativierbar geworden. Als alleinige diagnostische Maßnahmen greifen Mammografie-Untersuchungen zu wenig. Aufwand und Ergebnis stehen in keinem stimmigen Verhältnis. Häufig erhalten Frauen eine Mammografie-bedingte Krebsdiagnose, die eine weitere Abklärung erfordert. Der mit einem Fehlalarm verbundene Stress kann gewaltig sein.
In anderen Fällen wird ein Tumor nicht rechtzeitig behandelt, weil er trotz Mammografie nicht erkannt wurde. Das ist zum Beispiel bei hoher Dichte des Brustgewebes öfter der Fall.
Was für Nachteile hat die Mammografie?
Forscher, die an relevanten Studien zum Thema teilgenommen haben, schätzen die Zahl Screening-inhärenter Überdiagnosen auf fünf bis 50 Prozent. Das bedeutet: Eine steigende Anzahl von Brustoperationen und Mastektomien, nachfolgenden Chemotherapie-Behandlungen sowie überflüssige Strahlen- und Hormontherapien.
Überraschend ist, dass diese Schätzungen in kaum einem öffentlich finanzierten Screening-Programm erwähnt werden. Fehldiagnosen betreffen immerhin zehn Prozent aller untersuchten Frauen. Es wird so getan, als wäre die Mammografie bei der Früherkennung alternativlos. Statt berechtigte Zweifel offenzulegen, wird häufig suggeriert, ein Mammografie-Screening verhindere unnötige Operationen und Therapien. Das ist aber nicht gesichert.
Immerhin gibt es in Deutschland seit 2009 eine kostenlos erhältliche Broschüre, die dank der Förderung des „Bundesministeriums für Gesundheit“ entstand. In dieser Broschüre sind durchaus kritische Anmerkungen zu finden. Sie verdankt ihre Existenz einer Zusammenarbeit des „Deutschen Krebsforschungszentrums“, der „Kooperationsgemeinschaft Mammographie“ und der „Deutschen Krebshilfe“. Hier wird offen auf Verdachtsfälle hinwiesen, die sich als unbegründet herausgestellt haben.
Fakt ist: Oftmals werden nach einer Mammografie unauffällige Kalk-Läsionen entfernt. Das ist eine überflüssige Operation. Womöglich wird eine Chemo oder Bestrahlung angeschlossen. Auch diese sind nicht notwendig. Andererseits können Frauen in einem bereits unheilbaren Krebsstadium einen entgegenlautenden Befund erhalten. Trotz solcher Fehler wird zum Mammo-Screening geraten.
Frauen mit größerer Oberweite, sowie Frauen mit kleinen und/oder festen Brüsten haben bei der Mammografie oft erhebliche Schmerzen. Das Brustgewebe wird maschinell flachgepresst. Es wird dabei gequetscht. Die Schmerzen können bis zu einer Woche nach der Untersuchung anhalten. Die Strahlenbelastung ist gerade bei gefährdeten Frauen höher, weil die Abstände zwischen zwei Mammografie-Untersuchungen verkürzt werden. Frauen, in deren Familie enge Verwandte ebenfalls an Brustkrebs erkrankt waren, müssen alle anderthalb Jahre zur Mammografie.
Viele Operationen, Chemotherapien und Bestrahlungen erfolgen, obwohl die gefundenen Tumoren unauffällig sind. Wie viel Leid und Angst dadurch entsteht, ist unbekannt.
Alternativen zur Mammographie
Als Alternative oder Ergänzung zur Mammografie sind verschiedene diagnostische Möglichkeiten geboten. Neben dem Sicht- und Tastbefund können Ultraschalluntersuchungen oder bildgebende Verfahren wie MRT oder CT genutzt werden. Die strahlenarme Ultraschalluntersuchung ist bei dichtem Brustgewebe schmerzlos und effektiv. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen aber die Kosten dafür nicht. Selbst kleine Tumoren ab 3-4 Millimeter werden erkannt. Nachteil: Mikrofeine Kalkablagerungen oder winzige Tumor-Entwicklungen können jedoch nicht erkannt werden
Die Kernspintomografie (CT) kann in einigen Fällen als diagnostische Methode eingesetzt werden. Die Indikationen dafür sind sehr speziell. Daher erfolgt ein CT meist nur, wenn die beiden anderen Methoden keine eindeutige Klarheit geliefert haben. Wegen der höheren Genauigkeit der Bilder werden bei einer CT aber noch mehr falsch-positive Diagnosen gestellt, als bei der Mammografie. Das bedeutet für die Betroffenen erheblichen Stress und unnötige Ängste. Solche Ergebnisse erfordern meist weitere invasive Maßnahmen, z. B. eine Biopsie zur Abklärung. Eine Vorsorge-Untersuchung durch die Magnetresonanztherapie (MRT) hat sich nicht als sinnvoll erwiesen.
Ergänzend zur Mammografie muss das Verständnis für Brustkrebs-Erkrankung und deren Entwicklung verbessert werden. Wann ist eine Läsion indolent, wann muss nicht operiert werden? Durch welche Einflüsse und in welchem Zeitrahmen entwickeln sich unauffällige Läsionen zu metastasierenden Krebserkrankungen? Welche Tumortypen sind lebensbedrohlich, welche nicht? Solche Fragen müssen unabhängig von diagnostischen Alternativen geklärt werden. Die Tumorbiologie kann Aufschluss über genauere Prognoseparameter geben.